随着新农合筹资水平的不断提高，广大农民群众医疗服务需求的快速释放，各级医疗机构门诊人次和住院人次大幅度增长，在此背景下，为提高新农合监管效率、基金使用效益和参合人员受益水平，河南省卫生计生委出台《河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案》（以下简称《实施方案》）。

何为智能审核系统

具体来讲，新农合智能审核系统由医院端控制系统组成。是通过信息化手段，对各级定点医疗机构产生的医疗费用进行全面审核，跳出随机抽样的遗漏、笼统筛查的模糊、人工操作的重负。

管理端审核系统。在省新农合信息平台建立参合人员医疗费用信息数据库（以下简称“省级库”），各级医疗机构新农合门诊及住院费用信息全部实时上传到省级库。中国人寿、平安养老智能审核引擎分别与省级库对接，对其承建地区参合患者在各级医疗机构的医疗费用信息进行审核，审核结果回传到省新农合信息平台，并按分级负责原则将审核权限分配到各级新农合管理经办机构、大病保险承办机构和各级定点医疗机构。

医院端控制系统。在开发建设管理端智能审核系统时，医院端控制系统，医院管理系统，使临床医生在开具处方和医嘱时做到事前提醒，医院新农合管理部门在治疗过程中做到事中干预，避免不合理医疗行为的发生。

登封市宣化镇卫生院院长梁建静说，作为基层医疗机构，现阶段，医院医院医政科不定期检查、药房开展处方点评等对目录用药行为进行监管，基本上都属于事后监管，引进新的系统后，从源头上进行了把关，将监管的关口前移，治疗上肯定会更规范，医院的日常管理工作。

如何实现步步监管

事前提醒。临床医生在为参合患者开具处方或医嘱时，医院端控制系统将实时审核处方或医嘱内容，并对涉嫌违规部分进行即时反馈，提醒临床医生及时纠正。

事中干预。智能审核系统对参合患者在院期间发生的费用信息进行全面审核，并实时将其中涉嫌违规内容反馈到医疗机构合管办，医疗机构合管办复审确认后及时通知相关科室及临床医生停止或纠正违规行为。

事后审核。智能审核系统对定点医疗机构已发生的参合人员医疗费用信息进行自动审核，并将审核结果反馈到统筹地区新农合经办机构，统筹地区新农合经办机构（包括大病保险监管人员）对系统审核结果为可疑违规的进行人工审核。

人工审核分为初审和复审两个步骤。初审由大病保险承办机构在统筹地区的监管人员实施，初审结果报统筹地区新农合经办机构后，经办机构组织人员对初审结果进行复审。

申诉反馈。智能审核系统审核结果为明确违规及人工审核后仍涉嫌违规的费用信息，统筹地区新农合经办机构将发送审核回执至定点医疗机构；定点医疗机构调查核实后，10天内反馈申诉意见及相关依据，双方充分沟通后，统筹地区新农合经办机构最终确认审核结果。

查出违规该咋处理

统筹地区新农合经办机构将最终确认的审核结果一并发送至定点医疗机构，依据定点医疗服务协议规定在下一个结算期内拒付相关费用，并按规定对违规行为较严重的医疗机构和医务人员提出处理意见。

审核规则具体有啥

根据我省新农合有关政策规定及临床诊疗规范，建立和完善我省智能审核系统知识库，在此基础上筛选确定药品类、诊疗类、疾病类和其它类等4大类审核规则。按照审核结果的性质和可疑程度，审核规则分为A、B、C三个级别，A级为违规行为明确，无需人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。

智能审核规则分期上线启用，新规则上线前1个月下发，上线后测试运行1个月，测试期间暂不进行违规处理。

如何推进系统建设

根据新农合大病保险承办协议，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司分别与省新农合信息平台服务商郑州新益华医学科技有限公司合作，共同建设其大病保险承办地区的新农合智能审核系统。

市级及以医院端控制系统由所在地大病保险承办机构负责建设。医院端控制系统按1:1比例分别由两家保险公司承建。

各地、各级定点医疗机构和大病保险承办机构要加强对新农合智能审核系统建设有关政策培训，确保各级新农合管理、经办人员和医务人员完全掌握新农合基本政策和审核规则、审核程序、处罚及申诉办法等，推动智能审核工作顺利开展。

“我们的系统建设费用是由平安养老保险股份有限公司河南分公司承担的。”医院新农合办公室主任朱国琴说，目前，医院主要受县级新农合管理办公室、保险公司、河南省新农合管理中心3个部门的监管，新农合智能审核系统启用后，会直接减少临床违规、堵塞费用漏洞，相当于对确保新农合基金安全加了一层“保险”。

遇到矛盾点该找谁

因医院端控制系统知识库差异等导致事前提醒与事后审核结果不一致的，暂不实施违规处理，并逐级上报至省卫生计生委查找原因、组织论证，进一步完善审核规则。

试点地区市、县级卫生计生部门负责辖区新农合业务系统数据规范，组织实施本辖区智能审核系统建设。

试点医疗机构负责为智能审核系统提供良好运行环境，医院端控制系统的建设。

新农合大病保险承办机构、省新农合信息系统服务商负责省级库和智能审核系统的建设、运维。

第一批试点有哪些

10个试点地区：郑州市中牟县，平顶山市郏县，焦作市孟州、温县，濮阳市濮阳县，漯河市郾城区，信阳市平桥区、息县，济源市，巩义市

6家试点省级医疗机构：医院、医院、医院、医院、河南医院、医院。

“得知这个消息后，我们就积极争取成为试点，如今确定成为试点，很高兴。”平顶山市郏县新农合管理办公室主任刘迎春说，新农合智能审核系统能够带来规范用药、提高监管效率等立竿见影的效果，节约新农合资金。

据刘迎春介绍，目前郏县主要采取“每日网上监管前一天出院病人费用清单，当日发现问题当日复核”的办法，对全县20家定点医疗机构进行监管，效果不错，所以新农合智能审核系统启用的初期，会双管齐下，进行监管。

“前期系统运行也是处于摸索阶段，不会完全将审核工作放手给系统，等系统运行成熟后，再以系统监管为主。”刘迎春说。

附件1

河南省第一批新农合智能审核规则

规则类别

规则分类

规则名称

规则编码

规则描述

医院端

管理端

审核级别

药品类

临床药品

单次就诊药品疾病禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于某些疾病或症状的药品

√

√

A

临床药品

单次住院超适应症用药

YPS2A

使用与诊断疾病不相关或低相关药品

√

A

临床药品

单次就诊患者用药性别禁忌

YPS3A

使用异性专用的治疗性药物

√

√

A

临床药品

住院当次同类药品重复

YPS3B

同一天开具两种同类且药理作用相似的药品（当天换药情况除外）

√

√

B

临床药品

单次就诊儿童用药禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于儿童（含婴幼儿、新生儿）人群的药品

√

√

A

临床药品

单次就诊老年患者用药禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于老年人群的药品

√

√

A

临床药品

住院单日药品配伍禁忌

YPS1A

住院期间单日（连续2天以上）开具存在配伍禁忌的两种药品

√

A

规则分类

规则名称

规则编码

规则描述

医院端

管理端

审核级别

药品类

新农合药物目录

限艾滋病病毒感染

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限肝癌

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限牛皮癣

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限佝偻病

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限食管癌

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

中药饮片单味不予支付

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

中药饮片单复方均不予支付

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限儿童

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

诊疗类

临床诊疗

单次就诊限儿童使用诊疗项目

ZLS3A

就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目

√

√

A

附件2

河南省新农合智能审核系统建设第一批试点名单

试点地区

郑州市：中牟县

平顶山市：郏县

焦作市：孟州、温县

濮阳市：濮阳县

漯河市：郾城区

信阳市：平桥区、息县

济源市

巩义市

试点省级医疗机构

医院

医院

医院

医院

河南医院

医院