豫卫基层〔〕21号

河南省卫生和计划生育委员会关于印发

河南省新农合智能审核系统建设

试点工作实施方案的通知

各省辖市、省直管县（市）卫生计生委（卫生局），各省级新农合定点医疗机构，省新农合大病保险承办机构：

现将《河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

年11月26日

河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案

为进一步提高我省新农合管理水平，根据《河南省卫生和计划生育委员会关于印发全省新农合政策落实监管年活动实施方案的通知》（豫卫基层〔〕11号）精神，特制定本方案。

一、工作目标

通过信息化手段，对各级定点医疗机构医疗费用合理性进行全面审核，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核，提高新农合监管效率、基金使用效益和参合人员受益水平。

二、基本原则

（一）统一规则，严格程序。根据新农合报销药物目录、诊疗项目目录等政策规定及临床诊疗规范，统一制定审核规则，规范建立并严格执行审核、申诉、确认及拒付等程序。

（二）防控并重，纠建并举。医院端控制系统同步建设，既注重事前提醒，又注重结果应用，既要纠偏矫正，又要建章立制，切实发挥系统的智能作用。

（三）试点先行，积极推进。选取积极性较高、信息化建设基础较好的部分统筹地区和定点医疗机构分批开展试点，通过试点逐步改进完善，力争年底前在全省范围内全面启用智能审核系统。

三、建设方式

根据新农合大病保险承办协议，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称“中国人寿”）、平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称“平安养老”）分别与省新农合信息平台服务商郑州新益华医学科技有限公司（以下简称“郑州新益华”）合作，共同建设其大病保险承办地区的新农合智能审核系统。

市级及以医院端控制系统由所在地大病保险承办机构负责建设。省级定点医疗机构按1:1比例分别由两家保险公司承建。

四、整体架构

新农合智能审核系统由医院端控制系统组成。

（一）管理端审核系统。在省新农合信息平台建立参合人员医疗费用信息数据库（以下简称“省级库”），各级医疗机构新农合门诊及住院费用信息全部实时上传到省级库。中国人寿、平安养老智能审核引擎分别与省级库对接，对其承建地区参合患者在各级医疗机构的医疗费用信息进行审核，审核结果回传到省新农合信息平台，并按分级负责原则将审核权限分配到各级新农合管理经办机构、大病保险承办机构和各级定点医疗机构。

（二）医院端控制系统。在开发建设管理端智能审核系统时，医院端控制系统，医院管理系统，使临床医生在开具处方和医嘱时做到事前提醒，医院新农合管理部门在治疗过程中做到事中干预，避免不合理医疗行为的发生。

五、审核规则

根据我省新农合有关政策规定及临床诊疗规范，建立和完善我省智能审核系统知识库，在此基础上筛选确定药品类、诊疗类、疾病类和其它类等四大类审核规则。按照审核结果的性质和可疑程度，审核规则分为A、B、C三个级别：A级为违规行为明确，无需人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。

智能审核规则分期上线启用，新规则上线前1个月下发，上线后测试运行1个月，测试期间暂不进行违规处理。各级定点医疗机构要对照审核规则以及测试运行期审核结果，调整规范医疗服务行为，强化内部管理，控制各类违规行为。根据我省智能审核系统建设进度和新农合监管情况，首批上线药品类和诊疗类共16条规则（见附件1）。

六、监管程序

（一）事前提醒及事中干预。

1、事前提醒。临床医生在为参合患者开具处方或医嘱时，医院端控制系统将实时审核处方或医嘱内容，并对涉嫌违规部分进行即时反馈，提醒临床医生及时纠正。

2、事中干预。智能审核系统对参合患者在院期间发生的费用信息进行全面审核，并实时将其中涉嫌违规内容反馈到医疗机构合管办，医疗机构合管办复审确认后及时通知相关科室及临床医生停止或纠正违规行为。

（二）事后审核及违规处理。

1、事后审核。智能审核系统对定点医疗机构已发生的参合人员医疗费用信息进行自动审核，并将审核结果反馈到统筹地区新农合经办机构，统筹地区新农合经办机构（包括大病保险监管人员）对系统审核结果为可疑违规的进行人工审核。

人工审核分为初审和复审两个步骤。初审由大病保险承办机构在统筹地区的监管人员实施，初审结果报统筹地区新农合经办机构后，经办机构组织人员对初审结果进行复审。

2、申诉反馈。统筹地区新农合经办机构将智能审核系统审核结果为明确违规及人工审核后仍涉嫌违规的费用信息发送审核回执至定点医疗机构；定点医疗机构调查核实后，10天内反馈申诉意见及相关依据，经双方充分沟通后，统筹地区新农合经办机构最终确认的审核结果。

3、违规处理。统筹地区新农合经办机构将最终确认的审核结果一并定发送至定点医疗机构，依据定点医疗服务协议规定在下一个结算期内拒付相关费用，并按规定对违规行为较严重的医疗机构和医务人员提出处理意见。

因医院端控制系统知识库差异等导致事前提醒与事后审核结果不一致的，暂不实施违规处理，并逐级上报至省卫生计生委查找原因、组织论证，进一步完善审核规则。

七、进度安排

年，选择部分定点医疗机构和市、县（市、区）作为首批智能审核系统建设试点（名单见附件3），年12月20日启动；年3月省级定点医疗机构全面启动智能审核试点工作，并进一步扩大市、县级试点范围；年年底前全面启动智能审核工作。

已开展新农合智能审核工作的地区和定点医疗机构可继续使用现有智能审核系统，但其接口方式、审核规则、审核程序及违规处理应按本方案规定执行。

八、工作要求

（一）加强组织领导。建设新农合智能审核系统，是全面提高我省新农合监管水平和监管效率的有效手段，对控制医疗费用不合理上涨，保障新农合基金安全，维护广大参合人员合法权益有重要意义。各级卫生计生部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构要切实提高认识，加强领导，精心组织，扎实推进。要定期汇总分析和通报智能审核情况，并将智能审核结果纳入新农合年度考核内容，作为信用等级评定和定点资格认定的重要依据。

（二）明确职责任务。省卫生计生委负责制定全省新农合智能审核系统建设试点工作方案、审核规则制定和优化、组织实施全省新农合智能审核系统建设，并对各地审核、监管工作进行监督指导；试点地区市、县级卫生计生部门负责辖区新农合业务系统数据规范，组织实施本辖区智能审核系统建设；试点医疗机构负责为智能审核系统提供良好运行环境，医院端控制系统的建设；新农合大病保险承办机构、省新农合信息系统服务商负责省级库和智能审核系统的建设、运维。

（三）强化业务培训。各地、各级定点医疗机构和大病保险承办机构要加强对新农合智能审核系统建设有关政策培训，确保各级新农合管理、经办人员和医务人员完全掌握新农合基本政策和审核规则、审核程序、处罚及申诉办法等，推动智能审核工作顺利开展。

（四）确保数据安全。要切实树立数据安全意识，高度重视数据管理工作。要按规定集中、统一管理新农合信息数据，做好各级新农合数据库的规范管理和应用，实行最严格的安全检查，切断数据泄漏渠道，消除数据安全隐患，确保数据的安全、完整和一致。严禁任何单位和个人非法提供、复制、公布、出售或者变相交易新农合有关数据。

附件：1、河南省第一批新农合智能审核规则

2、河南省新农合智能审核系统建设第一批试点

名单

附件1

河南省第一批新农合智能审核规则

规则类别

规则分类

规则名称

规则编码

规则描述

医院端

管理端

审核级别

药品类

临床药品

单次就诊药品疾病禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于某些疾病或症状的药品

√

√

A

临床药品

单次住院超适应症用药

YPS2A

使用与诊断疾病不相关或低相关药品

√

A

临床药品

单次就诊患者用药性别禁忌

YPS3A

使用异性专用的治疗性药物

√

√

A

临床药品

住院当次同类药品重复

YPS3B

同一天开具两种同类且药理作用相似的药品（当天换药情况除外）

√

√

B

临床药品

单次就诊儿童用药禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于儿童（含婴幼儿、新生儿）人群的药品

√

√

A

临床药品

单次就诊老年患者用药禁忌

YPS3A

使用不适用（禁用）于老年人群的药品

√

√

A

临床药品

住院单日药品配伍禁忌

YPS1A

住院期间单日（连续2天以上）开具存在配伍禁忌的两种药品

√

A

规则分类

规则名称

规则编码

规则描述

医院端

管理端

审核级别

药品类

新农合药物目录

限艾滋病病毒感染

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限肝癌

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限牛皮癣

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限佝偻病

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限食管癌

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

中药饮片单味不予支付

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

中药饮片单复方均不予支付

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

新农合药物目录

限儿童

YPS3A

以新农合基金支付超出对应限定条件的药品

√

√

A

诊疗类

临床诊疗

单次就诊限儿童使用诊疗项目

ZLS3A

就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目

√

√

A

附件2

河南省新农合智能审核系统建设第一批试点名单

试点地区

郑州市：中牟县

平顶山市：郏县

焦作市：孟州、温县

濮阳市：濮阳县

漯河市：郾城区

信阳市：平桥区、息县

济源市

巩义市

试点省级医疗机构

医院

医院

医院

医院

河南医院

医院