城镇居民在保健院住院，起付线元，起付线以上报销85%。

年度孟州市城镇居民基本医疗保险参保指南

一、参保对象

具有孟州市城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。

二、参保、续保缴费方式和程序

（一）中小学在校学生新参保缴费或续保缴费由所在学校统一组织，到选定的13家（本指南第六条）居民定点医疗机构缴费。

（二）新参保城镇居民可在孟州市13家（本指南第六条）居民医保定点医疗机构中自愿选择一家作为本家庭参保人员的门诊统筹定点医疗机构，以家庭为单位持户口簿及复印件一份、居民身份证原件、一寸免冠彩照一张等材料到所选定点医疗机构登记参保缴费。（集体户口的持集体户口复印件一张和身份证原件）

（三）续保居民持医保手册到上年度所选的定点医疗机构(也可重新选定定点医疗机构)办理缴费续保手续。

（四）低保人员由民政部门统一组织参保或续保，已被取消低保资格的原低保人员应按普通居民缴费续保。重度残疾人员由残联统一组织参保或续保。

（五）参保医院仅限于门诊统筹，住院不受此定点限制。

三、个人缴费标准

城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为：

（一）中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民每人每年缴纳90元。

（二）18周岁及以上城镇居民每人每年缴纳元。

（三）持有《孟州市城市居民最低生活保障金领取证》的家庭成员和持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级重度残疾人员，其居民基本医疗保险费和大额补充医疗保险费由财政全额负担。

四、参保和续保缴费时间

（一）城镇居民和中小学在校学生参保和续保缴费时间为：年11月17日-11月30日。

（二）低保人员与重度残疾人员参保或续保于年12月1日至12月25日在人社局大厅医保中心窗口办理。

（三）年度参保居民享受住院报销和门诊待遇时间为年1月1日至年12月31日。

五、参保居民医保待遇

（一）住院治疗

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民个人按比例承担。

对已参加城镇居民或城镇职工医保后，又参加新农合的极个别人员，如果住院只能报销一个险种的费用。

根据焦人社[]号文件规定，居民住院医疗费用医保基金起付标准和报销比例调整为：一级定点医疗机构起付标准为元，报销比例为85%；二级定点医疗机构起付标准为元，报销比例为75%；三级定点医疗机构起付标准为元，报销比例为70%。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行；经批准转焦作市以外就医的，参照三级医疗机构报销比例降低10%。

（二）门诊治疗

1、普通门诊

参保居民持医保手册到选医院门诊就医发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围的医疗费用按55%比例报销，不设起付线，一年内累计报销最高元。

2、门诊规定病种

参保居民经鉴定符合居民医保门诊规定重症慢性病病种条件的，可选择一家居民医保定点医疗机构对所鉴定的重症慢性病病种进行门诊治疗，发生的符合居民基本医疗保险政策规定支付范围的门诊规定病种疾病的门诊医疗费用，不设起付线，按70%比例报销。具体病种为：恶性肿瘤患者的放疗、化疗；慢性肾功能不全；器官移植患者的抗排异治疗；糖尿病；精神分裂症；丙型肝炎；血友病；支架术后；混合性结蹄组织病；干燥综合征。

城镇居民医保门诊规定重症慢性病病种实行限期管理，有效期三年，过期作废，每年鉴定一次，患有以上重症疾病的参保居民参保后应到市医保中心服务大厅窗口登记，按规定时间进行鉴定。

（三）支付限额：

从年起，参保居民基本医疗保险一个年度内最高支付限额由6万元提高到10万元，另外增加大病保险，一年内累计发生的住院医疗费用，除去基本医疗报销金额及自费部分，剩余费用超过大病保险起付线1.8万元的部分，由大病保险二次报销，最高报销30万元，每人每年最高可报销40万元。

（四）有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：

1、应当由第三人负担的；2、应当由公共卫生负担的；3、在境外就医的；4、按有关规定不予支付的其他情形。

六、居民医保定点医疗机构

孟州市居民医保定点医疗机构共14个，分别是：一级定点医疗机构11个：孟州市妇幼保健院、孟州市河阳卫生院、孟州市南庄镇卫生院、孟州市谷旦镇卫生院、孟州市西虢镇卫生院、医院、医院、医院、医院、医院、孟医院（不参与居民参保收费）。

二级定点医疗机构3个：医院、医院、医院

七、住院就医报销程序

（一）本市住院和报销手续办理：参保居民生病医院看病就医，经诊断需住院治疗的，带好参保手册、身份证办理住院手续。参保居民住院治疗结束，办理出院医院进行报销手续办理，个人仅需支付按规定应由个人承担部分的医疗费用，属于城镇居民医保基金应报销部分的医疗费用，由医保中心直接对定点医疗机构结算。

（二）市外转诊手续办理：参保居民因病情需要，需转医院住院治疗时，需由本市二级甲等医院经治医师、科主任填写《孟州市城镇居民基本医疗保险市外转诊审批表》，医院医院居民医保办公室盖章后，到市医保中心服务大厅审批备案，然后医院就诊。

参保居民如果病情紧急可先转院治疗，但须在7天内补办转院转诊手续。

（三）异地住院报销手续办理：参保居民经批准外转就医、在校学生放假回原籍期间和参保居民在规定的特殊情况下发生的外地住院费用，先由参保居民个人全额垫付。出院后携带医保手册、原始发票、费用总清单、全病历复印件、诊断证明、出入院证、转诊审批表、身份证复印件等材料到医疗保险中心服务大厅申请结算报销。

人社局社会医疗保险中心-8296孟州市人力资源和社会保障局

年11月